Наиболее оптимальным способом инсулинотерапии в клинической практике является подкожное введение. Скорость всасывания инсулина и начало эффекта зависят от ряда факторов: типа инсулина, места инъекции, количества вводимого инсулина и др. Быстрее всего инсулин поступает в кровь из подкожной клетчатки передней брюшной стенки, медленнее — из области плеча, передней поверхности бедра и ещё медленнее — из ягодицы. Это связано со степенью кровоснабжения подкожной жировой клетчатки перечисленных областей.
Инсулин важно вводить правильно! Зачастую возможность компенсации сахарного диабета зависит не только соблюдения определённого образа жизни или адекватной дозы лекарств, но и от правильной техники выполнения инъекции инсулина.
Типичные ошибки:
1. Инсулин вводится в недопустимый участок тела. Существует всего 4 зоны для подкожных инъекций инсулина: живот, плечо, бедро и кожная складка в верхне-наружной части ягодицы. Кроме того, нельзя вводить инсулин в участки, где есть рубцы, уплотнения или признаки воспаления.
2. Инъекция инсулина осуществляется внутримышечно или внутрикожно. Инсулин необходимо вводить строго подкожно. Перед инъекцией кожа берётся в складку и не отпускается до конца введения инсулина (иначе игла может продвинуться вглубь до мышечных тканей). Иглу целесообразно вводить не перпендикулярно вниз, а под наклоном от 45 до 60 градусов к коже. Закончив введение инсулина, место инъекции прижимают, но не массируют (если есть желание массировать, то тогда делать это надо после каждой инъекции).
3. Ошибочный набор дозы инсулина. Необходимо использовать специальные инсулиновые шприцы и обращать внимание на флакон. Флакон может содержать в 1 мл 40 ЕД инсулина (U-40) или 100 ЕД (U-100). Маркировка на инсулиновом шприце должна указывать для инсулина какой концентрации он предназначен. Если вводить инсулин не тем шприцем, то доза инсулина будет либо слишком большой или слишком маленькой.
4. Применение инсулина с истёкшим сроком годности. Без комментариев.
5. Введение холодного инсулина. Перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру, так как холодный инсулин всасывается медленнее. Тот флакон с инсулином, который используется сейчас, можно хранить и при комнатной температуре в тёмной упаковке (от воздействия солнечных лучей инсулин разрушается) обычно до 3 месяцев. В холодильнике следует хранить только запас инсулина.
6. Инсулин разрушается под воздействием спирта. После обработки кожи спиртосодержащим антисептиком необходимо выждать определённое время для полного испарения спирта. Но если пациент соблюдает правила гигиенического ухода за кожей, то использование спирта для обработки места инъекции не обязательно.
7. Инсулин вытекает из места инъекции и в организм попадает не вся планируемая доза инсулина. Данная ошибка обычно встречается, если игла вводится перпендикулярно. Важно вводить иглу под наклоном и не вытаскивать её сразу после инъекции, а подождать 5-10 секунд после введения препарата.
8. Отсутствует смена мест инъекций в пределах одного и того же участка тела. В результате быстро образуются постинъекционные инфильтраты и, если игла попадает в такое уплотнение, то всасывание инсулина существенно замедляется. Между двумя проколами необходимо оставлять расстояние не менее 1 см, а инъекции следует распределять по всей зоне равномерно. Например, по всей поверхности живота, включая его боковые части.
9. Самовольное смешивание инсулинов короткого и пролонгированного действия (или введение одним шприцем двух разных инсулинов). Не все инсулины пролонгированного действия можно смешивать с коротким инсулином! Смотри описание лекарственного средства. Если это допустимо, то инсулин короткого действия набирают в шприц первым. Также нельзя допускать попадания инсулина длительного действия во флакон с инсулином короткого действия и наоборот.
Время действия инсулина
По длительности действия различают инсулины очень короткого, короткого и продленного (пролонгированного) действия (см. Приложение на сайте). Также есть смешанные инсулины, в которых заранее смешаны инсулин короткого и продленного действия.
Препарат инсулина короткого действия (его еще называют простой инсулин) всегда прозрачный. Профиль действия коротких инсулинов следующий: начало через 20-30 мин, пик через 2-3 ч, конец через 6 ч, хотя во многом временные параметры действия зависят от дозы: чем меньше доза, тем короче действие (см. рисунок). Зная эти параметры, можно сказать, что инсулин короткого действия необходимо вводить за 30 мин до еды, чтобы его действие лучше совпадало с подъемом сахара крови. Во время пика действия этих инсулинов желательно осуществить промежуточный прием пищи, чтобы не развилась гипогликемия.
Препараты инсулина очень короткого действия относятся к числу короткодействующих аналогов человеческого инсулина. В настоящее время доступны для использования два инсулина этой группы: Хумалог и Новорапид. Их профиль действия несколько отличается от обычных коротких инсулинов (см. рисунок). Они начинают действовать фактически сразу после введения (0-15 минут), что дает больному возможность не соблюдать обычного интервала между инъекцией и приемом пищи, а в некоторых случаях вводить его даже после еды. Пик действия наступает через 45-60 минут, причем концентрация инсулина в этот момент выше посравнению с обычным инсулином. 8се это позволяет больному быть свободнее с количеством пищи, принятой на один прием (в том числе со сладостями), имея при этом удовлетворительный сахар крови после еды. Наконец, продолжительность их действия составляет до 4-5 часов, что помогает больному отказаться от промежуточных приемов пищи, не рискуя при этом получить гипогликемию. Таким образом, режим дня человека становится намного более гибким.
В настоящее время в основном используют инсулин средней продолжительности действия. Профиль его действия следующий: начало через 2 ч, пик через 6-10 ч, конец через 12-16 ч в зависимости от дозы (см. рисунок).
Комбинированные (смешанные) препараты инсулина или аналога инсулина содержат в себе одновременно инсулин короткого (ультракороткого) и средней продолжительности действия. Причем выпускаются такие инсулины с различным соотношением "короткой" и "длинной" частей: от 10/90% до 50/50%. Таким образом, профиль действия таких инсулинов фактически складывается из соответствующих профилей отдельно взятых инсулинов, входящих в их состав, а выраженность эффекта зависит от их соотношения (см. рисунок).
Инсулин продленного действия (пролонгированные) получают путем добавления к инсулину специальных веществ, которые замедляют всасывание инсулина из-под кожи. Чаще всего такими веществами являются цинк или белок (НПХ). По длительности действия в этой группе различают инсулин средней продолжительности действия и инсулин длительного действия.
Режимы инсулинотерапии
Хорошо известно, что у здоровых людей выработка инсулина в течение дня происходит постоянно на сравнительно небольшом уровне - это называется базальной, или фоновой, секрецией инсулина (см. рисунок). В среднем она составляет 1 ЕД в час. В ответ на повышение сахара в крови (а самое значительное изменение в уровне сахара происходит после приема углеводистой пищи) выделение инсулина в кровь возрастает в несколько раз. Это получило название пищевой секреции инсулина. На каждую хлебную единицу у здоровых людей поджелудочная железа вырабатывает от 1 до 2 ЕД инсулина.
1. Традиционная инсулинотерапия. У больных сахарным диабетом 1 типа практически невозможно получить хороший результат при введении инсулина продленного действия один или два раза в сутки. Происходит это потому, что повышение сахара в крови в течение дня (например, после еды) и пики максимального сахароснижающего действия инсулина далеко не всегда совпадают по времени и выраженности эффекта. Поэтому такие варианты инсулинотерапии в настоящее время используются при лечении больных сахарным диабетом 2 типа. Несколько лучше вариант использования такого режима инсулинотерапии, когда вводятся инсулины короткого и средней продолжительности действия 2 раза в сутки (см. рисунок).
2. Интенсивная инсулинотерапия. Самым лучшим вариантом инсулинотерапии будет тот, который напоминает естественную выработку инсулина здоровой поджелудочной железой. Такой режим носит название интенсивной инсулинотерапии или режима многократных инъекций. Роль базальной секреции инсулина при этом играют препараты инсулина продленного действия. А для замены пищевой секреции инсулина используются препараты инсулина короткого действия, оказывающие быстрый и выраженный сахароснижающий эффект. Также препараты инсулина короткого действия используются в качестве корректирующего средства, т.е. для снижения повышенного сахара крови (даже в том случае, если человек не собирается принимать пищу).
Наиболее частой схемой интенсивной инсулинотерапии является следующая комбинация инъекций (см. рисунок):
2. Днем (перед обедом) - короткий инсулин.
3. Вечером (перед ужином) - короткий инсулин.
4. На ночь - введение пролонгированного инсулина.
Дозы инсулина
Самое главное для больного с сахарным диабетом - научиться самостоятельно рассчитывать и менять свои дозы инсулина. Следует помнить, что не может быть раз и навсегда подобранной дозы инсулина. Дозы инсулина (особенно короткого действия) будут у Вас постоянно меняться. Также не всегда следует полагаться на среднестатистические цифры, которые можно найти в справочниках (например, соотношение базального и короткого инсулинов 50% на 50%, на 1 ХЕ требуется 2 ЕД инсулина короткого действия и т.д.). Такие дозы могут оказаться неприемлемы конкретно для Вас.
Единственным критерием правильности подбора доз инсулина являются показатели сахара крови. Помните, что интенсивная инсулинотерапия предусматривает ежедневный частый самоконтроль сахара крови. Эти показатели являются основой для Вас и вашего врача в принятии решения об изменении доз инсулина, о чем будет идти речь далее. Так, показателем правильности вечернего пролонгированного инсулина будет нормальный сахар крови натощак и отсутствие гипогликемии ночью. При этом обязательным условием для оценки является наличие нормального сахара крови перед сном, т.е. пролонгированный инсулин как бы удерживает эту цифру до утра.
Для того чтобы оценить правильность дозы утреннего пролонгированного инсулина, которая обеспечивает базальный уровень инсулина крови в течение дня при проведении интенсифицированной инсулинотерапии, необходимо в какой-то день пропустить обед (и соответственно, не вводить инсулин короткого действия в это время). Если в предобеденное время сахар крови был нормальным, то правильная доза утреннего пролонгированного инсулина должна удержать его до ужина.
После уточнения доз пролонгированного инсулина следует перейти к оценке правильности дозы короткого инсулина, вводимого перед приемами пищи. Для этого необходимо измерить содержание сахара в крови или через 1,5-2 часа после еды (на "пике" повышения сахара), в крайнем случае, просто перед следующим приемом пищи {через 5-6 часов).
Проверку сахара в крови перед ужином поможет оценить правильность дозы короткого инсулина перед обедом при интенсифицированной инсулинотерапии или утреннего пролонгированного инсулина при традиционной. Сахар крови перед сном будет отражать правильность дозы короткого инсулина перед ужином. Оценив количество углеводов в этих приемах пищи, вы сможете оценить свою потребность в инсулине короткого действия в расчете на 1 хлебную единицу.
Точно так же Вы сможете узнать, сколько требуется вводить дополнительно инсулина короткого действия при высоких цифрах сахара крови. У разных людей 1 ЕД инсулина снижает сахар на 1-3 ммоль/л.
Правила уменьшения доз инсулина
Поводом для уменьшения Вашей дозы инсулина служит возникновение гипогликемии в том случае, если эта гипогликемия не была связана с ошибкой больного (пропустил прием пищи или съел меньшее количество хлебных единиц, совершил техническую ошибку с инсулином, была большая физическая активность или принимал алкоголь).
Действия больного будут следующими:
1) Принять сладкую пищу для снятия гипогликемии;
2) Посмотреть сахар крови перед следующей инъекцией. Если он остался нормальным, делать обычную дозу, если он повысился после гипогликемии, увеличить дозу инсулина в следующей инъекции;
3) Подумать о причине гипогликемии. Если найдена одна из основных четырех причин (много инсулина, мало ХЕ, физическая нагрузка, алкоголь), то исправить на следующий день допущенную ошибку и дозу инсулина не изменять. Если вы не нашли причину, то дозу инсулина на следующий день все равно не изменять, поскольку эта гипогликемия могла быть случайной;
4) Посмотреть, повторится ли гипогликемия в это же время на следующий день. Если она повторилась, то необходимо решить, какой инсулин скорее всего виноват в ней. Для этого нам понадобится знание временных параметров действия инсулинов;
5) На третий день уменьшить дозу соответствующего инсулина на 10%, округляя до целых цифр (как правило, это будет 1-2 ЕД). Если гипогликемия опять повторится в это же время, на следующий день еще уменьшить дозу инсулина.
На рисунках показаны примеры действий больного по уменьшению доз инсулина при возникновении гипогликемии в разное время суток во время проведения интенсивной инсулинотерапии (перед завтраком инсулин короткого и средней продолжительности действия, перед обедом инсулин короткого действия, перед ужином инсулин короткого действия, перед сном инсулин средней продолжительности действия):
Гипогликемия в утренние часы (после завтрака). У больного 2.10 в 10 ч утра возникает гипогликемия. Точной причины для гипогликемии найдено не было. Дозу инсулина 3.10 больной не меняет. Гипогликемия повторяется в 11 ч утра. 4.10 больной уменьшает дозу того инсулина, который и вызвал гипогликемию утреннего инсулина короткого действия на 10% {от 16 ЕД это будет 2 ЕД), т.е. делает 14 ЕД.
Гипогликемия днем (после обеда) У больного 12.10 в 16 ч возникает гипогликемия. Точной причины для гипогликемии найдено не было. Дозу инсулина 13.10 больной не меняет. Гипогликемия повторяется в 15 ч. Перед ужином сахар крови несколько выше обычного, поэтому больной делает перед ужином не 8, а 9 ЕД инсулина короткого действия. 14.10 больной уменьшает дозу того инсулина, который и вызвал гипогликемию инсулина короткого действия перед обедом на 10% {от 10 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 9 ЕД. В ужин больной возвращается к прежней дозе 8 ЕД.
Гипогликемия ночью (3 и 4 числа соответствуют календарной дате следующего дня). Отличие от других гипогликемий: если не найдена причина, можно не дожидаться повторения гипогликемии, а уменьшить дозу инсулина сразу. У больного 3.11 в 3 ч ночи возникает гипогликемия. Точной причины для гипогликемии найдено не было. В связи с тем, что утром 3.11 сахар крови после гипогликемии высокий, больной увеличивает дозу утреннего инсулина короткого действия с 14 до 16 ЕД. Далее в это день больной уменьшает дозу того инсулина, который и вызвал гипогликемию вечернего продленного инсулина на 10% (от 14 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 13 ЕД. Гипогликемия повторяется 4.11 в 4 ч ночи. Утром в связи с высоким сахаром крови больной опять делает 16 ЕД инсулина короткого действия. Вечером 4.11 больной уменьшает дозу продленного инсулина еще на 10% (от 13 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 12 ЕД.
Правила увеличения доз инсулина
Поводом для увеличения плановой дозы инсулина служит появление высокого сахара крови, который не связан ни с одной из нижеследующих ошибок больного:
1. Мало инсулина (техническая ошибка с набором дозы, несоответствие концентрации, инъекция в другую область тела, из которой инсулин всасывается хуже);
2. много хлебных единиц {ошибка в подсчете); меньшая по сравнению с обычной физическая активность; сопутствующее заболевание.
Действия больного будут следующими:
1) Увеличить дозу инсулина короткого действия в данный момент (если высокий сахар перед едой) или ввести инсулин короткого действия внепланово;
2) Посмотреть сахар крови перед следующей инъекцией. Если он остался нормальным, делать обычную дозу;
3) Подумать о причине высокого сахара крови. Если найдена одна из основных четырех причин (см. выше), то на следующий день исправить допущенную ошибку и дозу инсулина не изменять. Если вы не нашли причину, то дозу инсулина на следующий день все равно не изменять, поскольку этот высокий сахар мог быть случайным;
4) Посмотреть, повторится ли высокий сахар крови в это же время на следующий день. Если повторился, то необходимо решить, какой инсулин скорее всего виноват в этом, зная временные параметры действия инсулинов;
5) На третий день увеличить дозу соответствующего инсулина на 10% округляя до целых цифр (как правило, это будет 1-2 ЕД). Если высокий сахар крови опять повторится в это же время, на следующий день еще увеличить дозу инсулина.
Далее показаны примеры действий больного по увеличению доз инсулина при высоком сахаре крови в разное время суток во время проведения интенсифицированной инсулинотерапии {перед завтраком инсулин короткого и средней продолжительности действия, перед обедом инсулин короткого действия, перед ужином инсулин короткого действия, перед сном инсулин средней продолжительности действия):
Высокий сахар крови в утренние часы (после завтрака или перед обедом) У больного 7.09 высокий сахар крови перед обедом. Точной причины для гипергликемии найдено не было. Чтобы быстро снизить этот сахар крови, больной увеличивает дозу инсулина короткого действия перед обедом с 10 до 12 ЕД. Дозу утренних инсулинов 8.09 больной не меняет. Высокий сахар крови повторяется перед обедом. Больной опять делает перед обедом 12 ЕД инсулина короткого действия. 9.09 больной увеличивает дозу того инсулина, который и вызвал гипергликемию утреннего инсулина короткого действия на 10% (от 12 ЕД это будет 1 ЕД.), т.е. делает 13 ЕД. Перед обедом в этот день больной делает прежнюю дозу инсулина короткого действия 10 ЕД.
Высокий сахар крови после обеда или перед ужином В этом случае "виноватыми" могут оказаться как короткий инсулин перед обедом, так и утренний пролонгированный инсулин. Все зависит от временных промежутков. Необходимо также вспомнить правила проверки утреннего фонового инсулина (см. раздел "Дозы инсулина").
а) У больного 17.09 высокий сахар крови перед ужином. Явной причины для гипергликемии найдено не было. Чтобы быстро снизить этот сахар крови, больной увеличивает дозу инсулина короткого действия перед ужином с 8 до 10 Ед. Дозу инсулина утром и перед обедом 18.09 больной не меняет. Высокий сахар крови повторяется перед ужином. Больной опять делает перед ужином 10 ЕД инсулина короткого действия. 19.09 больной увеличивает дозу того инсулина, который и вызвал гипергликемию инсулина короткого действия перед обедом на 10% (от 10 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 11 ЕД. Перед ужином в этот день больной делает прежнюю дозу инсулина короткого действия 8 ЕД.
б) Больной считает, что в этой ситуации "виноват" утренний продленный инсулин и 19.09 увеличиваетего дозу на 10% (от 12 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 13 ЕД
Высокий сахар крови вечером (после ужина или на ночь). В момент высокого сахара инсулин короткого действия вводится внепланово.
У больного 27.09 высокий сахар крови перед сном. Точной причины для гипергликемии найдено не было. Чтобы быстро снизить этот сахар крови, больной делает внеплановую инъекцию инсулина короткого действия перед сном в дозе 2 ЕД. Дозу инсулина на следующий день больной не меняет. Высокий сахар крови повторяется перед сном. Больной опять делает 28.09 перед сном внеплановую инъекцию инсулина короткого действия в дозе 2 ЕД. 29.09 больной увеличивает дозу того инсулина, который и вызвал гипергликемию инсулина короткого действия перед ужином на 10% (от 8 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 9 ЕД. Перед сном в этот день сахар крови нормализуется и внеплановой инъекции инсулина короткого действия уже не требуется.
Высокий сахар крови ночью или утром (3 и 6 ч соответствуют календарной дате следующего дня).
а) Не хватает продленного инсулина вечером. У больного 3.10 высокий сахар крови утром. Точной причины для гипергликемии найдено не было. Чтобы быстро снизить этот сахар крови, больной увеличивает дозу инсулина короткого действия перед завтраком с 12 до 14 ЕД. Дозу других инсулинов в это день больной не меняет. В 3 ч ночи 4.10 больной измеряет сахар крови, который оказывается несколько выше обычного. Утром 4.10 вновь повторяется высокий сахар крови. Больной опять делает перед завтраком 14 ЕД инсулина короткого действия. Перед сном в этот день больной увеличивает дозу того инсулина, который и вызвал гипергликемию продленного инсулина на 10% (от 14 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 15 ЕД. В 3 ч ночи и перед завтраком 5.10 уровни сахара крови становятся лучше, но не достигают идеальных значений. Перед завтраком в этот день больной делает несколько меньшую по сравнению с предыдущими днями дозу инсулина короткого действия 13 ЕД. Перед сном 5.10 больной увеличивает дозу продленного инсулина еще на 10% (от 15 ЕД это будет 1 ЕД), т.е. делает 16 ЕД. В 3 ч ночи и перед завтраком 6.10 уровни сахара крови достигают идеальных значений. Перед завтраком в этот день больной возвращается к самой первоначальной дозе инсулина короткого действия 12 ЕД.
б) Вечерний продленный инсулин не «дотягивает» до завтрака. Можно попробовать перенести на более позднее время инсулин средней продолжительности действия или использовать аналог инсулина длительного действия Лантус. Если это не дало желаемого результата, может идти речь о так называемом феномене «утренней зари» повышении сахара крови в ранние утренние часы (в 5-6 ч утра). В этом случае вам придется вставать и завтракать раньше, либо делать в это время небольшую (2-6 ЕД) инъекцию инсулина короткого действия, а завтракать в привычное для Вас время (см. рисунки).
Феномен утренней зари. Дополнительная иньекция инсулина короткого действия в ранние утренние часы.
У больного 12.10 высокий сахар крови утром. Точной причины для гипергликемии найдено не было. Чтобы быстро снизить этот сахар крови, больной увеличивает дозу инсулина короткого действия перед завтраком до 16 ЕД. Дозу других инсулинов в это день больной не меняет. В 3 ч ночи и 6 ч утра 13.10 больной измеряет сахар крови, который оказывается на хорошем уровне, поэтому увеличивать вечерний продленный инсулин опасно с точки зрения развития гипогликемии. Перед завтраком же 13.10 вновь повторяется высокий сахар крови. Больной опять делает перед завтраком 16 ЕД инсулина короткого действия. 14.10 в 6 ч утра при нормальном уровне сахара крови больной делает дополнительную инъекцию инсулина короткого действия в дозе 2 ЕД. За счет этого уровень сахара крови перед завтраком улучшается, поэтому перед завтраком больной уменьшает дозу инсулина короткого действия до 14 ЕД. В последующие дни, постепенно увеличив дозу инсулина короткого действия в 6 ч утра до 4 ЕД, больной достигает идеального уровня сахара крови перед завтраком. Доза же инсулина короткого действия перед завтраком постепенно уменьшается до 12 ЕД.
в) Неожиданно возникшие высокие цифры сахара утром могут свидетельствовать о ночной гипогликемии. В этом случае необходимо снижать соответствующую дозу инсулина (см. выше).
